360.巴黎世博会

    【等改】

    （九）肠内营养治疗期间胃肠道功能评估

    在肠内营养过程中，可以使用肠内营养耐受性评分表［70］（表4）评估患者的喂养耐受情况。

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    胃肠功能评估：（1）胃肠功能正常：0分；（2）胃肠功能轻度损害：1~2分；（3）胃肠功能中度损害：3~4分；（4）胃肠功能重度损害：5分及以上。

    在进行肠内营养过程中出现喂养不耐受时，需要每6~8小时评估1次患者的肠内营养耐受性评分表，根据评分结果进行肠内营养输注调整：（1）评分增加为≤1分：继续肠内营养，增加速度；（2）评分增加2~3分：继续肠内营养，维持原速度或减慢速度，对症治疗；（3）评分增加≥4分或总分≥5分：暂停肠内营养，并做相应处理

    推荐建议26：推荐肠内营养耐受性评分表作为评估患者胃肠耐受性的工具。

    【四、神经外科重症患者的肠外营养治疗】

    （一）肠外营养治疗的启动时机

    神经科重症患者肠内营养受诸多因素影响，有时难以达到营养目标。当肠内营养不能达到营养目标时，若患者处于长期营养缺乏的状态下，补充肠外营养是没有争议的。然而，补充肠外营养的最佳启动时机却存在争议。

    有人建议，在ig）的安全性［76］，并观察到在脓毒症中有助于降低病死率。但在redoxs试验中，补硒没有显现出此效果［77］。manzanares等［78］的荟萃分析以及德国的队列研究［79］中未发现有任何临床疗效改善。而且，由于硒通过肾脏排泄，在肾衰竭情况下，应避免用量超过dri。

    2.维生素arik等［82］提出，服用大剂量维生素c、硫胺素和氢化可的松可降低病死率，并可预防严重脓毒症和脓毒症休克时多器官衰竭的发生。事实上，在脓毒症的酸中毒条件下，维生素c促进毛细血管中微血栓的溶解，从而有助于改善微循环。

    推荐建议30：提供微量营养素是营养治疗的重要组成部分。神经外科重症患者进行肠外营养时，应每天单独添加微量营养素（即微量元素和维生素）。

    推荐建议31：抗氧化的微量营养素作为抗氧化剂使用时需要较高剂量，在证实严重缺乏前不应常规应用。

    （二）维生素d

    只要有阳光照射和良好的肝肾功能，人体就能合成足量的维生素d3。危重患者长期处于无阳光的环境，且常伴有肝肾功能异常，因此会反复出现维生素d缺乏，与不良预后相关，包括病死率升高、住院时间延长、更高的败血症发生率以及需要更长的机械通气时间等［83］。

    已证实危重症患者单纯依靠营养剂量不能纠正维生素d低血浆浓度，需要进行负荷治疗［84］，根据体质量及初始水平，在第1周一次性给予高剂量是安全的。

    有关维生素d的荟萃分析纳入7项随机试验，共计716例重症成年患者，试验剂量在维生素d3 20万~54万单位之间，与安慰剂相比，补充维生素d3的患者病死率降低，并在6个月的随访中未观察到任何不良反应［85］。

    推荐建议32：证实维生素d缺乏（25-羟基维生素d<12.5 ng/ml或50 nmol/l）的神经外科重症患者需要补充维生素d3治疗，治疗时建议给予负荷量（单次50 000~600 000单位维生素d3）后再进行营养剂量（dri 600单位）治疗。

    （三）谷氨酰胺

    gln是蛋白质的正常成分，约占所有氨基酸的8%，其主要在细胞和（或）器官之间起到运输氮的作用，并作为细胞快速增殖的原料。在生理条件下，人体可通过每日营养的摄入和内源性合成（骨骼肌和肝脏）来维持足够的gln水平。一般标准的肠内营养制剂中包含gln，而出于稳定性原因，标准肠外营养液中则不含有该成分。

    目前尚没有神经外科重症患者gln水平与预后的直接研究支持，在其他危重症患者的研究中，rodas等［86］研究显示，血浆gln水平与预后之间存在u型关联。危重症患者的低血浆gln水平与预后不良相关。已有多个随机试验证实在烧伤及创伤患者中，若血浆gln水平较低，额外补充gln可减少感染并发症的发生并促进伤口愈合［87， 88］。

    然而，并不是所有危重患者都缺乏gln。

    推荐建议33：神经外科重症患者肠内营养治疗蛋白达标情况下不需要再额外补充gln；重型颅脑外伤患者，出现血浆gln水平降低时可考虑补充gln；对于采用标准全肠外营养的患者，注意补充gln。合并肝肾衰竭的患者，不建议额外补充gln。

    (本章完)